1.3 III. Mental Durum Bakısı.
Psikiyatrik acil sorunları olan hastalarda özenli ve sistematik bir bakı yapılmalıdır. Mini- Mental Durum Bakısı gibi kısa ve niceleyici ölçekler hastaları izlemede oldukça yararlı olmakla birlikte hasta ile ilk karşılaşıldığında daha ayrıntılı bir bakı gereklidir. Hiyerarşik bir bakı olduğu için mental durum bakısı gelişigüzel biçimde yapılmamalıdır. Örneğin, bakının ilk aşamalarında dikkat bozukluğu atlanırsa bellek ve bilişsel işlevler yanlışdeğerlendirilebilir; afazi atlanırsa düşünce içeriği bir psikoz göstergesi olarak değerlendirilebilir. Ayrıntılı bir mental durum bakısı şunları kapsamalıdır:
  • Bilinç
    • Hastalar uyanık, uykuya eğilimli (letarjik), stupore ya da komatöz olarak tanımlanabilir. Bilinç bozukluğu varsa daha ayrıntılı tanımlamalar gerekir; örneğin, gözlerin açık ya da kapalı oluşu, spontan göz hareketlerinin varlığı ya da yokluğu, spontan konuşma miktarı, konuşmaya başlamak için uyarı gerekip gerekmediği, istemli motor hareketlerin hız ve koordinasyonu, istemli hareket yoksa ağrılı uyarana yanıtın ne olduğu tek tek belirtilmelidir.
    • Acil serviste karşılanan bilinç bozuklukları stupor koma, deliryum (bilinç bozukluğu dalgalanmalar halinde ortaya çıkabilir), parsiyel kompleks nöbetlere eşlik eden konfüzyon ve bazı psikiyatrik bozukluklara eşlik eden disosiatif durumlardır.
    • Bilinçliliğin (uyanıklığın) korunması beyin korteksinin, intralaminar talamik çekirdeklerin ve beyin sapındaki retiküler formasyonun, özellikle mezensefalik ve rostral pontus tegmentumunun bütünlüğüne bağlıdır. Kortikal lezyonların bilinci etkilemeleri için diffüz ya da bilateral olmalarıgerekir. Tek taraftaki fokal lezyonlar, ancak şişme varsa bilinci etkileyebilir.
  • Genel görünüm ve davranış. Hastanın genel görünümü, giyimi, bakımı, ilişki kurma biçimi, göz ilişkisi kurup kurmadığı incelenmelidir. Motor davranışözellikleri (ajite, retarde gibi) tavır, duruş, mimik ve tikler gözlenmelidir. Giyimdeki asimetri unilateral kayıtsızlığı gösteriyor olabileceğinden not edilmelidir.
  • Dikkat. İki değişik mental işlevi belirtmek için kullanılan bir terimdir.
    • İlk anlamışunları kapsar:
      • Hastanın uyaranlarıseçici olarak algılama ve değerlendirme derecesi yani, vijilans.
      • Hastanın konuya ilgisini sürdürebilmesi anlamına gelen konsantrasyon.
      • Dikkat fakültesi diğer bilişsel işlevlerden önce değerlendirilmelidir. Örneğin, dikkat bozukluğunun varlığında bellek doğru değerlendirilemez. Dikkat, hastadan bir sayı dizisini sıralaması istenerek muayene edilebilir. Örneğin önce iki basamaklı, sonra üç, dört basamaklı sayılar sayması istenir ve hasta başarısız olana dek basamaklar arttırılır. Normalde 5-7 bassamağa kadar sayılabilir. Affektif bozukluklarda, anksiyetede, toksik ya da metabolik ensefalopati, kortikal hasar gibi organik beyin hastalıklarında dikkat bozukluklarıgörülür. Hastanın uyanıklık düzeyi ve diğer belirtiler bu durumları birbirinden ayırmaya yardımcı olur. Uyanıklık ve dikkatte bozukluk bir arada olduğunda organik beyin sendromu olasılığı artar.
    • Diğer anlamıyla dikkat, hastanın tüm duysal uyaranlarıayrımsama yetisidir. Bilateral duysal uyaran uygulanarak saptanan tek taraflı kayıtsızlık, çoğunlukla nondominant beyin yarıküresindeki ataklara bağlı olarak ortaya çıkan kontralateral belirtilerden birisidir.
  • Mizaç ve duygulanım.
    • Mizaç, bir hastanın yaygın ve kalıcı duygusunu tanımlar (örneğin deprese, sıkıntılı, irritable gibi).
    • Duygulanım, hastanın o andaki duygu durumunun dışavurumu olan, gözlenebilir davranışlarıtanımlamaktadır. Duygulanım zaman içinde mizaca göre daha çok değişiklik gösterir.
      • Görüşme boyunca hastanın dugyulanım genişliği ve şiddetini kaydetmek gereklidir.
      • Frontal lob tutuluşunu düşündürmesi gereken apatiyi, deprese ya da künt duygulanımdan ayırmaya özel bir özen gösterilmelidir.
  • Konuşma ve dil kullanımı. Konuşma dil kullanımıözelliklerinin değerlendirilmesi organik bozuklukların ayrımında ve düşünce içeriğinin anlaşılmasında büyük bir önem taşır.
  • Yönelim ve bellek. Bellek ve diğer bilişsel işlevlerin muayenesi hastalar için ürkütücüdür, bu nedenle bunların gerekliliği uygun bir biçimde anlatılmalıdır. Bakı sırasında hastanın değerini yitirdiğini düşünmesini önleyecek çaba gösterilmelidir.
  • Yapılandırma yetisi. Yapılandırma yetisinin bozulması sağ parietal lob işlevinin bozukluğunu düşündürür. Bu, ataklara ya da demansa bağlı olabilir. Hastalardan küp ve ev çizmeleri ya da karmaşık bir şekli bakarak çizmeleri istenerek ölçülebilir.
  • Hesaplama. Dikkat ve yüksek kortikal işlev gerektiren bir yetidir. Ölçerken hastanın eğitimi göz önüne alınmalıdır. Aritmetik işlemi sorarak ölçülebilir, örneğin 100'den 7 çıkarması istenebilir. Korteks tutuluşu ya da demansta akalküli görülür.
  • Düşünce akışı ve içeriği
    • Akış(süreç). Psikotik bozukluklarda, hastaların düşünce akışı genellikle bozuktur. Normalde kişi, kendi öyküsünü mantıksal ve zamansal bir dizim içinde aktarabilmeli, konuşması kesildiğinde düşüncelerini yeniden toparlayabilmelidir. Teğetsel düşünce akışı ve fikir uçuşması manide sık görülür. Çağrışım çözüklüğü ile seyreden enkoherans ya da blok, psikoz, deliryum  ya da demans düşündürür.
    • İçerik. Psikiyatrik tanıya çok yardımcı olan bir fakültedir. Düşünce içeriğinin yoksulluğu, delirlerin, referans fikirlerinin, obsesyon, fobi, değerlizlik ve intihar düşiüncelerinin varlığıaraştırılmalıdır. Bazı olgularda delirlerle obsesyonların ayrımı oldukça güçtür; ancak tamamen farklısağaltımları oluğunu için bu ayrım önemlidir.
  • Algı. Hastaya diğer insanların işitmediği, görmediği şeyleri işitmek ve görmek gibi olağandışı yaşantıları olup olmadığı sorulmalıdır. İllüzyonlar (çevrenin yanlışalgılanması)  psikozlarda da görülmekle bilikte daha çok organik beyin sendromları ve halüsinojen kötüye kullanımında görülür. Halüsinasyonlar görsel, işitsel, taktil, kokusal olabilir ve organik mental bozukluklarla psikkozlarda görülür. Psikotik hastalar halüsinasyonlarını anlatmak istemeyebilirler, iyi soruşturulmalıdır.
  • Niceleyici mental durum ölçekleri. Organik mental bozukluğu olan hastaları standardize, niceleyici ölçeklerle hergün izlemek oldukça yararlıdır. En yaygın olarak kullanılan öleçeklerden birisi Mini-Mental Durum Bakısı klinik izleme için uygun bir görüşmedir.
  • Fizik ve nörolojik bakı. Acil psikiyatirk bakının çok önemli bir parçasıdır. Öykü ve mental durum bakısının organisite kuşkusu doğurduğu tüm durumlarda mutlaka fizik ve nörolojik bakı yapılmalı; özellikle, ani başlangıçlı mental belirtiler varsa eksik kalmamalıdır. Hasta tam bir nörolojik bakıyapılamayacak derecede bozuksa, bu durumu kaydedilmeli ve en kısa sürede gerçekleştirmek üzere ertelenmelidir.
  • Laboratuar incelemeler. Hastanın durumuna uygun laboraturar incelemeler yapılmalıdr. Nörolojik bulgular varsa BBT, EEG ve lomber ponksiyon endikasyonu vardır.
Her hangi bir psikiyatrik hastalık tanısı daha önce almış olsa da tıbbi değerlendirme yapılmalıdır, çünkü bu psikiyatrik rahatsızlığın bulgularını daha sonra ortaya çıkan bir tıbbi tablo alevlendirebilir.
Eğer hasta hemodinamik açıdan stabil değilse, deliryum tablosunda ya da uykuya aşırı eğilimliyse gereken temel işlemler yapılmalıdır.
     Kan alınır
     Damar yolu açılır
     Alkolizmden şüphelenilmese bile Thiamine 100 mg IV verilir.
     Elli cc %50 dextrose iv verilir. Diabet olsa bile bu durumu kötüleştirmeyecek ama hipogliseminin yol açabileceği ağır tabloya engel olacaktır.
     Eğer opioid aşırı dozundan şüpheleniyorsa Naloxone 0.4 – 2.0 mg iv verilir.
Yukarı