4.1.1 Alkol ve Sigara
Alkol kullananlar arasında nikotin bağımlılığının oranı diğer popülasyona göre 2-3 kat daha fazladır (7, 8). Sigara ve alkolün sinerjistik etkiyle daha fazla kanser riskine yol açtığını gösteren epidemiyolojik veriler artmaktadır. Alkol ve sigara kullanımı birlikte sinerjistik etkiyle motorlu kazaları, ösofagus, ağız ve farinks kanseri risklerini arttırıyorlar (4). Nikotin bağımlılığı diğer yasadışı maddelerle aynı ölçüde sosyal, iş ve hukuki sorunlara yol açmamakla birlikte, tıbbi sakıncaları ve yaşamın erken dönemlerinde düzenli kullanımının zamanla diğer maddelerin kullanımına yol açması (9) nedeniyle psikiyatrik müdahaleyi önemli kılmaktadır.
Hastanede yatan hastalarda, psikiyatrik hastalarda, lise öğrencilerinde alkol kullananların kullanmayanlara göre daha fazla sigara içtikleri gösterilmiştir (10). Mintz ve arkadaşlarının yaptıkları deneyde laboratuvar koşullarında alkol alımından sonra daha fazla ve hızlı sigara içtikleri, içtikleri sigaradan aldıkları dumanın daha fazla olduğunu göstermişlerdir (10). Deneysel olarak alkol alınan fakat sigara içilmesine izin verilmeyen günlerde deneklerin sigara aramaları (craving) daha fazla olmuştur. Alkol almadıkları günlerde daha az sigara içenler ise, alkol kullandıkları günlerde içtikleri sigara miktarını görece olarak daha fazla arttırıyorlar. Alkolün yanlızca sigaranın yakılması ve elde tutma davranışını değil dumanın içe daha fazla alınmasını arttırması önemli bir bulgudur. Alkoliklerin %90’ından fazlası sigara kullanmaktadır ve bu oran genel popülasyondaki sigara kullanım oranından daha fazladır. Fazla miktarda alkol kullananlar sigarayı bırakmaya daha az teşebbüs etmektedirler (4).
Bağımlılık birimlerinde sigara yasağı öncesi ve sonrası dönemde başvuran hastalar arasında bağımlılık tedavi programını erken sonlandırma açısından fark bulunamamıştır. Sigarasız tedavi programı öncesinde diğer bağımlılıklar için başvuran hastaların %24’ü sigarayı bırakmak istediklerini söylerken, sonrası dönemde %61’i istemiştir. Sigarasız bağımlılık ünitesinde tedaviden bir yıl sonraki sonuçlara bakıldığında sigara yasağı sonrası yatan hastaların önceki döneme göre sigarayı biraz daha fazla bıraktıkları, sigara yasağının diğer madde bağımlılıklarının tedavi sonuçlarını etkilemediği bulunmuştur. Araştırmacılar bu bulgularla sigaranın bağımlılık tedavisi sırasında bırakılmasının fizibilite ve sigarayı bırakma motivasyonunu arttırma açılarından olumlu olduğunu söylüyorlar. Miller ve arkadaşları alkol tedavisi öncesi sigarayı bırakanların alkol içme davranışını daha iyi kontrol ettiklerini söylüyorlar (11). Sigarayı bırakmış olanların relaps oranları ise alkol aldıklarında artmaktadır (12).
Bunu destekleyen çeşitli hipotezler vardır: Arama davranışıyla başetmede yardımcı becerilerin öğretilmesi, stresi azaltıcı teknikler ve alternatif davranış paternleri geliştirme gibi nikotin bağımlılığı tedavisinde kullanılan teknikler, alkol ve madde tedavisi teknikleriyle büyük ölçüde benzeşiyor. Bağımlılık davranışları sıklıkla birbirini tetikleyici rol oynuyor ve sigara içmeye devam etmek alkol ve madde kullanımı için uyaran oluşturabiliyor. Alkol kullanırken sigara içmeyi sevenlerin alkolü bıraktıktan sonra sigarayı daha kolay bırakabildikleri söylenmektedir (13). Alkol, madde ve sigara için iyileşme süreci ve tedavi prensipleri birbirine benziyor. Ayrıca alkol, sigara ve opiatlar için relaps oranları birbirine yakındır (4).
Alkol ve nikotin arasında önemli bazı farklılıklar da vardır. Nikotin beyne alkolden çok daha çabuk ulaşmaktadır; yarılanma ömrü daha kısadır ve bu nedenle daha sık alınır. Sigara içenlerin %90’ı fiziksel bağımlı iken, alkol kullananların çoğunluğu ara sıra kullanmaktadırlar (14).
Alkol ve sigara arasındaki ilişkinin ve bunun mekanizmasının daha iyi anlaşılması sigara içmeye iten motivasyonları ve bırakmış olanlarda abstinansı tehdit eden faktörleri anlamamız açısından yardımcı olacaktır.
Bağımlılık tedavisi biriminde yatmakta olan hastalarda sigaranın yasaklanması ayrıca değerlendirilmelidir. ASAM (American Society of Addiction Medicine) tarafından nikotin bağımlılığı komitesi ilk kez 1985 yılında oluşturuldu ve tütünden arındırılmış bir bağımlılık tedavisi 1991 yıllık toplantısında workshop olarak gündeme getirildi (15). Sigaradan arındırma politikası içicileri tedavi etmek için önemli olmasına karşın başlı başına bir tedavi seçeneği değildir. Bununla birlikte bazı önemli sonuçlar doğurur. Sigara içenler için sigara içme olanaklarını kısıtlar, böylelikle içilen sigara miktarı azalır ve bırakma girişimlerini teşvik edebilir. Dolaylı olarak sigara içme davranışı üzerine etkileri olabilir. Sigaranın sosyal kabul edilirliği hakkında kuvvetli bir mesaj niteliği taşır ve sigara içmemenin norm olduğu algısını kuvvetlendirir. Oldukça önemli diğer bir faktör de sigara içmenin diğer bağımlılık tedavilerini engelleyici etkisinin olabilmesidir.
Alkol sorunu olan birinin sigarayı bırakmasıyla ilgili cevaplanması gereken bazı sorular vardır. İlk sorun zamanlamayla ilgilidir. Düzelmekte (recovering) olan alkol bağımlısı içme davranışını kontrol edebildikten hemen sonra mı sigarayı bırakmayı denemeli yoksa belirli bir sürenin geçmesini mi beklemelidir? Daha ciddi alkol ve sigara kullanım öyküsü olanlar sigarayı bırakmada, daha ılımlı kullananlara göre başarı şansları daha mı azdır? Sigarayı bırakma girişimi düzelen alkol bağımlısının abstinansını sürdürmesine etkisi var mıdır? Bu sorulara verilecek olan yanıtlar alkol ve sigaranın birlikte bırakılması konusunda daha kesin bir tutum takınılmasını sağlayacaktır.
Bobo ve arkadaşları son altı ayda hiç alkol almamış, en az bir yıl günde bir paket veya daha fazla sigara kullanan ve yatarak alkol tedavisinden sonra en az bir kez “ciddi” sigara bırakma girişimi olan 77 alkol bağımlısı hastada yaptıkları araştırma sonuçlarına dayanarak alkol bağımlılarının, ayıklıklarını (abstinans) tehlikeye atmadan sigarayı başarıyla bırakabileceklerini söylüyorlar (16). Ancak bu araştırma sonuçlarına göre alkol bağımlıları arasında Michigan Alkolizm Tarama Testinde daha fazla puan alanlar, yatarak alkol tedavisi için daha fazla başvurmuş olanlar, alkolizm tedavisi sırasında daha yoğun biçimde sigara içenler ve sigaraya bağlı daha fazla sağlık sorunları olanlar için sigarayı bırakma girişiminin daha zor olduğu anlaşılıyor. Bobo ve arkadaşlarına göre, yatarak alkol tedavisini takibeden ilk altı aydan sonraki sigarayı bırakma girişimlerinin başarılı olma olasılığı biraz daha fazladır.
Sigaranın hem hastalar hem de bağımlılık tedavi merkezlerinde çalışan ekip tarafından diğer madde bağımlılıklarından farklı algılanıyor (17). Sigarasız bir tedavi ünitesi oluşturmadaki temel çekingenlik hastaların böyle bir servise yatmayı istemeyecekleri ve sigara içen tedavi ekibinin direncidir. Sigara içen sağlık ekibi hastaların sigara içmelerine içmeyenlere oranla daha az karışmaktadır.
Bağımlılık birimine başvuran alkol ve diğer madde bağımlılarının %53’ünün sigarayı bırakmak istedikleri; %46’sının aynı zamanda sigara bırakma programına dahil olmaya istekli oldukları bildirilmiştir (18). Bobo ve arkadaşları alkol bağımlılığıyla eş zamanlı olarak sigaranın da bırakılabileceğini, alkol relapsının sigara relapsına da yol açabileceğini bildiriyorlar (19).
Goldsmith ve arkadaşları ABD genelinde sigara kısıtlaması uygulamasının yapıldığı 19 bağımlılık tedavi biriminde bu uygulamayı incemişler ve uygulamanın yerleşmesinde rol oynayan en önemli üç faktörü hastanın sağlığı, anahtar rol oynayan bir liderin bulunması ve sigara dumanı kirliliğine karşı değişen tutumlar olarak bildirmişlerdir (20). Uygulamanın yapıldığı 19 birimden beşinde sigara içmekte olan personelin en az yarısı sigarayı bırakmışlardır. Araştırmanın çok önemli bir diğer sonucu da sigara yasağının potansiyel hastaları uzaklaştırmadığıdır. Tedavi birimlerinden hiç biri hastalarda herhangi ters bir etkiden bahsetmemişlerdir. Nikotin bağımlılığı tedavisinin diğer bağımlılık tedavileriyle aynı zamanda nasıl yapılacağına dair henüz bir fikir birliğine varılamamıştır. Gönüllü mü olmalı yoksa zorla mı? Farmakoljik bir tedavi uygulamalı mı? Ayrı sigara gurupları mı yapılmalı yoksa genel bağımlılık gurupları yapılabilir mi? Bu sorulara cevap henüz verilmiş durumda değil. Şu açık ki, amacı bağımlılığı tedavi etmek olan birimlerde sigara bağımlılığına izin verilmesi bir tezat oluşturuyor.
Naranjo ve arkadaşlarının fluoxetinin alkollü ve alkolsüz içecekler, sigara içimi ve kilo alımı üzerindeki etkileleri araştırdıklarında 60 mg/gün dozunda 4 hafta boyunca kullanıldığında alkol alımını azaltmasına karşılık sigara içiminde az da olsa artma olduğunu görmüşlerdir (21). Bobo ve Davis Nebraska’daki bağımlılık tedavi birimlerinde yaptıkları araştırmada klinisyenlerin alkol bağımlılığı tedavisindeki hastalarda en çok tavsiye ettikleri sigara bırakma yöntemlerinin sırayla destek gruplarına katılma (%69), Adsız Alkolikler prensiplerine uyma, birden bırakma (%45), kademeli bırakma (%42) ve nikotin sakızı kullanma olduğunu bildiriyorlar. Araştırmaları sonucunda ortaya koydukları bazı noktalar şöyledir: 1. Alkol sorunlarının olması sigaranın bırakılması için çok büyük bir engel değildir; 2. Alkolle ilgili daha az sorunu olan kişilerin sigarayı bırakmaları daha kolaydır; 3. Tedavi aşamasında olan alkol bağımlılarının ve problemli içicilerin aniden bırakma yöntemi ve nikotin sakızı kullanmaları durumunda uzun süreli bir içmeme dönemleri olabilir (8).
Fishman ve Earley madde, alkol ve nikotin bağımlılığı, yeme bozuklukları, seks ve kumar bağımlığı gibi hastalıkları tedavi ettikleri merkezlerinde bütün bağımlılıkların temelinde aynı dürtünün yer aldığını temel prensip olarak alıyorlar (22). Hastalara sigara dahil olmak üzere bütün madde bağımlılıkların temeldeki “bağımlılık bozukluğu”yla bağlantılı olduğunu vurguluyorlar. Araştırmacılar sigara arındırma programı başladıktan sonra sigara bağımlısı olan bazı ekip üyelerinin aleyhte olmalarına rağmen bir süre sonra politikanın kabul görmesi ve desteklenmesi sonucunda sigarayı bıraktıklarını ve politikayı desteklemeye başladığını bildiriyorlar. Nikotin sakızı ve patch kullanarak yoksunluk bulgularını tedavi ediyorlar. Hergün yapılan toplantılarda hastalar öfke, hayal kırıklığı veya üzüntü gibi nikotin bağımlılığıyla mücadeleleri sırasında ortaya çıkan duygularını paylaşıyorlar.
Joseph ve arkadaşları tarafından, benzer bir yaklaşımla duygudurumu etkileyen bütün maddelerden kalıcı arınma, tedavideki tek amaç olarak alındı (17). Programın uygulanmaya başladıktan sonra yatan hastalara, birincisi hastane genelinde uygulanan sigara içme yasağı, ikincisi nikotin bağımlılığı, yoksunluk belirtileri ve stresle başetme yöntemlerini içeren didaktik dersler, yazılı materyal, filmler ve nikotinle ilgili konuların görüşüldüğü tartışma gruplarından oluşan program olmak üzere iki uçlu bir bırakma girişimi uygulandı. Program öncesi ve sonrası yatan hastalar karşılaştırıldığında Joseph ve arkadaşları her iki grupta sigara içme oranları ve patternleri arasında fark olmamasına rağmen; programın uygulanmaya başlanmasından sonra sigara bırakmaya bağlı tedaviyi erken bırakma oranlarında herhangi bir değişiklik olmadığını, her iki grubun da bina içindeki yasağa tam uyum gösterdikleri, program sonrası yatanların %41’inin, program öncesi yatanların ise %9’unun hospitalizasyon sonrası bir haftadan uzun bir süre sigarasız kaldıklarını bildiriyorlar.
Bağımlılık birimindeki sigara yasağına uyulmadığı durumlarda ne yapılması gerektiği konusu henüz net değildir. Bir tek sigara içildiğinde ne tür bir uygulamaya gidilecek, veya sigara yasağı tekrar tekrar çiğnendiğinde nasıl bir uygulamaya gidilecek sorusunun cevaplanması gereklidir (18). Pletcher sigara içimini de tıpkı diğer relapslar gibi görülmesi gerektiğini söylüyor. Taburculuk bir ihtimal olsa bile, olayın bireysel ve duruma göre değerlendirilmesi ve önce tedavi yoğunluğunun arttırılmasının denenmesini önerilmektedir (23).
Son söz olarak sigaranın psikiyatri servislerinde bıraktırılması ya da en azından içiminin kısıtlanması hem diğer hastaların sağlığı açısından gerekli bir uygulamadır, hem de sigara içmemenin bir norm olarak yerleşmesi açısından gereklidir. Bağımlılık tedavi birimlerinde ise gerekli önlemler alındığı ve tedavi programları düzenlendiği takdirde, sigaranın tamamen yasaklanmasının diğer bağımlılık tedavilerindeki başarıyı arttırması mümkündür.
Yukarı